Konsep Kenyamanan
(Pengertian Nyeri)
Nyeri didefinisikan sebagai suatu
keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang
pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Menurut International Association
for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang
tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun
potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
Teori Specificity “suggest”
menyatakan bahwa nyeri adalah sensori spesifik yang muncul karena adanya injury
dan informasi ini didapat melalui sistem saraf perifer dan sentral melalui
reseptor nyeri di saraf nyeri perifer dan spesifik di spinal cord.
Sifat-Sifat Nyeri
1. Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi
2. Nyeri bersifat subyektif dan individual
3. Nyeri tak dapat dinilai secara objektif seperti sinar
X atau lab darah
4. Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan
melihat perubahan fisiologis tingkah laku dan dari pernyataan klien
5. Hanya klien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan
seperti apa rasanya
6. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis
7. Nyeri merupakan tanda peringatan adanya kerusakan
jaringan
8. Nyeri mengawali ketidakmampuan
9. Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan
manajemen nyeri jadi tidak optimal
Secara ringkas, Mahon mengemukakan atribut nyeri
sebagai berikut :
1. Nyeri bersifat individu
2. Nyeri tidak menyenangkan
3. Merupakan suatu kekuatan yg mendominasi
4. Bersifat tidak berkesudahan
v Reflek Nyeri
Banyak teori berusaha untuk menjelaskan
dasar neurologis dari nyeri, meskipun tidak ada satu teori yang menjelaskan
secara sempurna bagaimana nyeri ditransmisikan atau diserap.
-
Transduksi adalah
proses dimana stimulus noksius àaktivitas elektrik reseptor terkait.
-
Transmisi, dalam proses ini terlibat tiga
komponen saraf yaitu saraf sensorik perifer yang meneruskan impuls ke medulla
spinalis, kemudian jaringan saraf yang meneruskan impuls yang menuju ke atas
(ascendens), dari medulla spinalis ke batang otak dan thalamus. Yang terakhir
hubungan timbal balik antara thalamus dan cortex.
- Modulasi yaitu aktivitas saraf utk
mengontrol transmisi nyeri. Suatu jaras tertentu telah diteruskan di sistem
saran pusat yang secara selektif menghambat transmisi nyeri di medulla
spinalis.
-
Persepsi, Proses impuls nyeri yang ditransmisikan hingga
menimbulkan perasaan subyektif dari nyeri sama sekali belum jelas. bahkan
struktur otak yang menimbulkan persepsi tersebut juga tidak jelas.
Berdasarkan letaknya, nosireseptor
dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus),
somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya
yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.
Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan,
nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan
didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua
komponen yaitu :
a)
Reseptor A delta
Merupakan serabut komponen cepat
(kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang
akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan.
b)
Serabut C
Merupakan serabut komponen lambat
(kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam,
nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi.
2.4
Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri
Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri antara lain:
1. Usia à Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat
harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan
nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia
cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah
hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat
atau meninggal jika nyeri diperiksakan.
2.
Jenis
kelamin à Gill (1990)
mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara signifikan dalam
merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas kalo
laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).
3. Kultur à Orang belajar
dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri misalnya
seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus
diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada
nyeri.
4. Makna
nyeri à Berhubungan
dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan bagaimana
mengatasinya.
5. Perhatian à Tingkat seorang
klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri.
Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang
meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang
menurun. Tehnik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi
nyeri.
6. Ansietas
à Cemas
meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang
cemas.
7.
Pengalaman masa
lalu à Seseorang yang pernah
berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri yang sama timbul,
maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung
pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.
8.
Pola
koping à Pola koping
adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola koping
yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.
9.
Support
keluarga dan sosial à Individu yang
mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat
untuk memperoleh dukungan dan perlindungan
Faktor-faktor lain yang mempengaruhi nyeri :
a) Budaya (etnis, keluarga, jenis kelamin, usia)
b) Agama
c) Strategi menyelesaikan masalah (“coping strategy”)
d) Dukungan dari lingkungan
e) Kecemasan atau stressor lain
f) Pengalaman sakit yang lalu
2.5 Intensitas Nyeri
Intensitas
nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu,
pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan
nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang
berbeda oleh dua orang yang berbeda.
Menurut
smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :
1) Skala intensitas nyeri deskritif
2)
Skala
identitas nyeri numerik
3)
Skala
analog visual
4)
Skala
nyeri menurut bourbanis
Keterangan
:
0
:Tidak nyeri
1-3
: Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan
baik.
4-6
: Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai,
dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya,
dapat
mengikuti perintah dengan baik.
7-9
: Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah
tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan
lokasi
nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan
alih posisi nafas panjang dan distraksi.
10
: Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi
berkomunikasi,
memukul.
2.6
Komponen-Komponen Nyeri
Untuk memudahkan memahami fisiologi nyeri, maka
perlu mempelajari 3 (tiga) komponen fisiologis berikut ini:
·
Resepsi :
proses perjalanan nyeri
·
Persepsi : kesadaran seseorang
terhadap nyeri
·
Reaksi :
respon fisiologis & perilaku setelah mempersepsikan
Nyeri
2.7
Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Control
Theory)
Teori gate control dari
Melzack dan Wall (1965) mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau
dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat. Teori ini
mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan
impuls dihambat saat sebuah pertahanan tertutup. Upaya menutup pertahanan
tersebut merupakan dasar teori menghilangkan nyeri.
• Gate control theory :
Ø Menjelaskan tentang transmisi nyeri
Ø Transmisi impuls nyeri dapat dikendalikan dengan pintu
gerbang (gate mekanism) dimana saat terbuka impuls dapat transmisi
Ø Tetapi bila sebagian / seluruhnya tertutup, transmisi
dihambat sebagian / seluruhnya
2.8
Nyeri Akut dan Nyeri Kronik (Acute and Chronic Pain)
v Nyeri akut
Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh terkena
cidera, atau intervensi bedah dan memiliki awitan yan cepat, dengan intensitas
bervariasi dari berat sampai ringan. Fungsi nyeri ini adalah sebagai pemberi
peringatan akan adanya cidera atau penyakit yang akan datang.
v Nyeri kronik
Adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap
sepanjang suatu periode tertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan
biasanya berlangsung lebih dari enam bulan. Nyeri ini disebabkan oleh kanker
yang tidak terkontrol, karena pengobatan kanker tersebut atau karena gangguan
progresif lain. Nyeri ini bisa berlangsung terus sampai kematian.
Perbedaan karakteristik nyeri akut dan kronik :
|
Nyeri Akut :
|
Nyeri Kronik :
|
|
•
Lamanya
dalam hitungan menit
|
•
Lamanya
sampai hitungan bulan, > 6bln
|
|
•
Ditandai
peningkatan BP, nadi, dan respirasi
|
•
Fungsi
fisiologi bersifat normal
|
|
•
Respon
pasien: Fokus pada nyeri, menyetakan nyeri menangis dan
mengerang
|
• Tidak ada keluhan nyeri
|
|
•
Tingkah
laku menggosok bagian yang nyeri
|
•
Tidak
ada aktifitas fisik sebagai respon terhadap nyeri
|
Proses Keperawatan
(ASKEP) Tentang Nyeri
Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji respon
manusia terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan
untuk mengatasi masalah – masalah tersebut.
1.
Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses
keperawatan.
·
Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam
menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita,
mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh
melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium
serta pemeriksaan penunjang lainnya.
·
Anamnese
–
Identitas penderita : Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama,
pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register,
tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
·
Keluhan Utama / Alasan MRS
Ø
Keluhan yang dirasakan paling mengganggu.
Ø
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah,
rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau,
adanya nyeri pada luka.
·
Riwayat Penyakit Sekarang
–
Berisi
tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah
dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
P (Provoking/Paliatif)
1. Apakah yang menyebabkan nyeri?
2. Apa saja yang dapat mengurangi & memperberat nyeri itu?
3. Kejadian awal apakah yang Anda lakukan sewaktu gangguan pertama kali dirasakan?
4. Apakah yang menyebabkan nyeri?
5. Posisinya bagaimana?
6. Aktivitas tertentu yang Anda lakukan?
7. Penjelasan lebih lanjut?
8. Untuk gangguan psikologis: Apakah nyeri terasa sewaktu Anda merasa tidak beraktivitas?
9. Apakah yang menghilangkan gangguan?
10. Apakah yang memperburuk gejala?
Q (Quality & Quantity / Kualitas & Kuantitas)
1) Bagaimana gangguan dirasakan, nampak / terdengar?
2) Sejauh mana Anda merasakan sekarang?
3) Kualitas ?
4) Bagaimana gangguan dirasakan, nampak / terdengar?
5) Kuantitas?
6) Sejauh mana gangguan dirasakan sekarang. Sangat dirasakan hingga tidak bisa melakukan aktifitas?
7) Lebih parah atau lebih
ringan dari yang dirasakan sebelumnya?
-
R (Regional/Area/Radiasi)
1. Dimana gangguan nyeri dirasakan?
2. Apakah nyerinya menyebar?
3. Apakah merambat pada punggung atau lengan,
merambat pada leher atau kaki?
S (Severity/Skala Keparahan)
·
Seberapakah keparahan dirasakan dengan skala?
Perlengkapan yang dilakukan
pada pasien, adalah:
1.
Respiratory : bagaimana saluran pernapasan, jenis pernapasan, bunyi
pernapasan.
2.
Sirkulasi : tensi, nadi, respirasi, dan suhu, warna kulit, dan
refill kapiler.
3.
Persarafan : tingkat kesadaran.
4.
Balutan :
ü
Apakah ada tube, drainage ?
ü
Apakah ada tanda-tanda infeksi?
ü
Bagaimana penyembuhan luka ?
5.
Peralatan :
ü
Monitor yang terpasang.
ü
Cairan infus atau transfusi.
6.
Rasa nyaman : rasa sakit, mual, muntah, posisi pasien, dan
fasilitas ventilasi.
7.
Psikologis : kecemasan, suasana hati setelah operasi.
·
Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat penyakit – penyakit lain yang ada
kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya
riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang
pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
·
Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu
anggota keluarga yang juga menderita nyeri atau penyakit keturunan yang dapat
menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
·
Riwayat Psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi
yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga
terhadap penyakit penderita.
·
Pemeriksaan Fisik
ü
Status Kesehatan Umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara,
tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda vital.
·
Kepala dan Leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran
pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran,
lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi
mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa
mata keruh.
·
Sistem Integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman
bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren,
kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
·
Sistem Pernafasan
Ø Penatalaksanaan Perawatan
•
Assesment
•
Pengkajian ini meliputi obyektif dan subyektif.
1. Data subyektif meliputi :
ü
Nyeri yang sangat pada daerah perut.
2.
Data obyektif meliputi :
ü
Napas dangkal
ü
Tensi turun
ü
Nadi lebih cepat
ü
Abdomen tegang
ü
Defense muskuler positif
ü
Berkeringat
ü
Bunyi usus hilang
ü
Pekak hati hilang
2. Diagnosa Keperawatan
1.
Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan
iskemik jaringan.
2.
Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa
nyeri pada luka.
3.
Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
tentang penyakitnya.
4.
Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri
pada luka.
5.
Nyeri akut akibat fraktur panggul.
6.
Nyeri kronis akibat arthritis.
7.
Gangguan mobilitas akibat nyeri pada ekstrimitas.
8.
Kurangnya perawatan diri akibat ketidakmampuan menggerakkan tangan yang
disebabkan oleh nyeri persendian.
9.
Cemas akibat ancaman peningkatan nyeri.
3. Perencanaan
(Intervensi Keperawatan)
Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan yang meliputi penentuan
prioritas, diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan
kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan.
1.
Kaji nyeri klien & karakteristiknya tiap 2 jam dan 30 menit setelah manajemen nyeri.
2.
Hindari faktor yang menimbulkan nyeri (seperti: bladder penuh, posisi yang tidak nyaman, lingkungan yang tidak mendukung, bising, isolasi
sosial).
3.
Ajak klien untuk menentukan teknik mana yang dipilih.
4.
Memodifikasi stimulus nyeri (Manajemen nyeri).
5.
Bantu dalam pemberian analgesik dan obat-obat tambahan / kombinasi.
6.
Rencanakan periode istirahat diantara aktivitas.
7.
Yakinkan ke klien bahwa ada banyak cara untuk mengurangi nyeri.
8.
Bantu klien napas dalam, relaksasi otot.
9.
Berikan kompres hangat / dingin.
10. Masase dengan perlahan area nyeri yang berlawanan.
Intervensi secara rinci :
1) Diagnosa no. 1 : Ganguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan
iskemik jaringan.
Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria Hasil :
a)
Penderita secara verbal mengatakan nyeri
berkurang/hilang .
b)
Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk
mengatasi atau mengurangi nyeri .
c)
Pergerakan penderita bertambah luas.
d)
Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas
normal.( S : 36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg,
RR : 18 – 20 x /menit ).
|
Intervensi (Rencana Tindakan)
|
Rasional
|
|
1. Kaji tingkat, frekuensi,
dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
|
1. Untuk mengetahui berapa
berat nyeri yang dialami pasien.
|
|
2. Jelaskan pada pasien
tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
|
2. Pemahaman pasien tentang
penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan
pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
|
|
3. Ciptakan lingkungan yang
tenang.
|
3. Rangsangan yang berlebihan
dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.
|
|
4. Ajarkan teknik distraksi
dan relaksasi.
|
4. Teknik distraksi dan
relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.
|
|
5. Atur posisi pasien
senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
|
5. Posisi yang nyaman akan
membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
|
|
6. Lakukan massase dan kompres luka dengan
BWC saat rawat luka.
|
6. Massase dapat meningkatkan
vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang
dapat memberikan rasa nyaman.
|
|
7. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgesik.
|
7. Obat–obat analgesik dapat
membantu mengurangi nyeri pasien.
|
2. Diagnosa no. 2 : Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
Tujuan : Pasien dapat
mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.
Kriteria Hasil :
-
Pergerakan paien bertambah luas
-
Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan
kemampuan (duduk, berdiri, berjalan).
-
Rasa nyeri berkurang.
-
Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara
bertahap sesuai dengan kemampuan.
|
Intervensi (Rencana
Tindakan)
|
Rasional
|
|
1. Kaji dan identifikasi
tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.
|
1. Untuk mengetahui derajat
kekuatan otot-otot kaki pasien.
|
|
2. Beri penjelasan tentang
pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan
normal.
|
2. Pasien mengerti pentingnya
aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan.
|
|
3. Anjurkan pasien untuk
menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan.
|
3. Untuk melatih otot – otot
kaki sehingg berfungsi dengan baik.
|
|
4. Bantu pasien dalam
memenuhi kebutuhannya.
|
4. Agar kebutuhan pasien
tetap dapat terpenuhi.
|
|
5. Kerja sama dengan tim
kesehatan lain : dokter (pemberian analgesik) dan tenaga fisioterapi.
|
5. Analgesik dapat membantu
mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas
secara bertahap dan benar.
|
3. Diagnosa no. 3 : Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
Tujuan : rasa cemas
berkurang/hilang.
Kriteria Hasil :
a) Pasien dapat
mengidentifikasikan sebab kecemasan.
b) Emosi stabil, pasien tenang.
c) Istirahat cukup.
|
Intervensi (Rencana
Tindakan)
|
Rasional
|
|
1. Kaji tingkat kecemasan
yang dialami oleh pasien.
|
1. Untuk menentukan tingkat
kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi
yang cepat dan tepat.
|
|
2. Beri kesempatan pada
pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
|
2. Dapat meringankan beban
pikiran pasien.
|
|
3. Gunakan komunikasi terapeutik.
|
3. Agar terbina rasa saling
percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan
keperawatan.
|
|
4. Beri informasi yang akurat
tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan
keperawatan.
|
4. Informasi yang akurat
tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat
mengurangi beban pikiran pasien.
|
|
5. Berikan keyakinan pada
pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha
memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
|
5. Rasional : Sikap positif
dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.
|
|
6. Berikan kesempatan pada
keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.
|
6. Pasien akan merasa lebih
tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.
|
|
7. Ciptakan lingkungan yang
tenang dan nyaman.
|
7. Lingkungan yang tenang dan nyaman
dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.
|
4. Diagnosa no.4 : Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
Tujuan : Gangguan pola tidur
pasien akan teratasi.
Kriteria hasil :
a)
Pasien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit.
b)
Pasien tenang dan wajah segar.
c)
Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan
cukup.
|
Intervensi (Rencana
Tindakan)
|
Rasional
|
|
1. Ciptakan lingkungan yang
nyaman dan tenang.
|
1.
Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan
tidur/istirahat.
|
|
2. Kaji tentang kebiasaan
tidur pasien di rumah.
|
2. Mengetahui perubahan dari
hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola
tidur pasien.
|
|
3. Kaji adanya faktor
penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obat-obatan dan
suasana ramai.
|
3. Mengetahui faktor penyebab
gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien.
|
|
4. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi.
|
4. Pengantar tidur akan
memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi
ketegangan dan rasa nyeri.
|
|
5. Kaji tanda-tanda
kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.
|
5. Untuk mengetahui terpenuhi
atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga
dapat diambil tindakan yang tepat.
|
Ø
Perencanaan
keperawatan lain :
•
Mengurangi / membatasi faktor-faktor yang menambah nyeri.
•
Menggunakan berbagai teknik noninvasif untuk memodifikasi nyeri yang
dialami.
•
Menggunakan cara-cara untuk mengurangi nyeri yang optimal, seperti
memberikan analgesik sesuai dengan program yang ditentukan.
Ø
Tindakan
keperawatan (intevensi keperawatan) pre operatif :
1.
Pertahankan pasien untuk bedrest sampai diagnosa
benar-benar sudah ditegakkan.
2.
Tidak memberikan apapun melaui mulut dan beritahukan
pasien untuk tidak makan dan minum.
3.
Monitoring cairan intra vena bila diberikan.
4.
Mencatat intake dan output.
5.
Posisi pasien seenak mungkin.
6.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
obat-obatan.
7.
Ajarkan pasien hal-hal yang perlu dilakukan setelah
operasi selesai.
8.
Monitoring tanda-tanda vital.
4.
Pelaksanaan (Implementasi Keperawatan)
Pelaksanaan adalah tahap
pelaksananan terhadap rencana tindakan keperawatan yang telah ditetapkan untuk
perawat bersama pasien. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah
dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal,
intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada
situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan
psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi
intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.
Ø
Tindakan
keperawatannya meliputi :
a)
Monitor kesadaran, tanda-tanda vital, CVP, intake
dan output.
b)
Observasi dan catat sifat darai drain (warna,
jumlah) drainage.
c)
Dalam mengatur dan menggerakan posisi pasien harus
hati-hati, jangan sampai drain tercabut.
d)
Perawatan luka operasi secara steril.
5.
Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses
keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah
dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam
perencanaan.
Bentuk evaluasinya antara lain :
- Menilai kemampuan dalam merespon rangsangan
nyeri.
- Koping klien efektif.
- Klien mampu melakukan ADL.
Perawat mempunyai tiga alternatif dalam
menentukan sejauh mana tujuan tercapai:
§ Berhasil : prilaku pasien
sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan di tujuan.
§ Tercapai sebagian : pasien
menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam pernyataan
tujuan.
§ Belum tercapai. : pasien
tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang diharapakan sesuai dengan
pernyataan tujuan.
1.
Tanda-tanda peritonitis menghilang yang meliputi :
–
Suhu tubuh normal
–
Nada normal
–
Perut tidak kembung
–
Peristaltik usus normal
–
Flatus positif
–
Bowel movement positif
2. Pasien terbebas dari rasa
sakit dan dapat melakukan aktifitas.
3. Pasien terbebas dari adanya
komplikasi.
4. Pasien dapat mempertahankan
keseimbangan cairan dan elektrolit dan mengembalikan pola makan dan minum
seperti biasa.
5. Luka operasi baik.
Ø
Kriteria
Evaluasi
Hasil yang diharapkan setelah perawatan pasien, meliputi;
1.
Tidak timbul nyeri luka selama penyembuhan.
2.
Luka insisi normal tanpa infeksi.
3.
Tidak timbul komplikasi.
4.
Pola eliminasi lancar.
5.
Pasien tetap dalam tingkat optimal tanpa cacat.
6.
Kehilangan berat badan minimal atau tetap normal.
7.
Sebelum pulang, pasien mengetahui tentang :
–
Pengobatan lanjutan.
–
Jenis obat yang diberikan.
–
Diet.
–
Batas kegiatan dan rencana kegiatan di rumah.
Ø
Hasil
yang diharapkan
- Pasien akan tetap merasa nyaman.
- Pasien akan tetap mempertahankan kesterilan lukanya.
- Pasien akan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
